실손 보험의 종류와 통원, 도수치료 한도

실손 보험의 종류에는 1세대부터 4세대 까지 존재하며 각 가입기간에 따라 상품이 다릅니다. 상품별로 보험의 특성과 자기 부담금, 갱신주기 등이 달라지며 보장 범위가 달라지는 특징이 있습니다. 세대별 통원 보장범위를 알아보고 보험 청구 시 주의해야 할 점에 대해 알아보도록 하겠습니다. 

 

세대별 실손 보험과 도수치료 보장 범위

 

 

1. 1세대 실손보험

2009년 10월 이전에 가입한 보험으로 보통 통원한도 30회, 면책기간 180일이 적용되어 있습니다.(자세한 사항은 약관을 참고하세요)

도수치료, 물리치료, 통원치료 모두 연간 30회 한도이며 30회를 모두 사용한 경우 180일이라는 면책기간이 발생해 이 기간 동안에는 실손 보험 보장을 받을 수 없습니다.

1세대는 비급여 특약이 별도로 가입되어 있지 않으므로 도수치료 같은 비급여 치료도 30회 한도에 포함됩니다.

하지만 같은 질병으로 보험 청구를 할 경우 10회가 넘어가면 치료 목적이 아니라고 판단해 보험사에서 보험금 지급을 거부할 수 있기에 8회 정도에서 보험금 청구를 하는 게 안정적이라 할 수 있습니다.

또한 보험금 청구 이후 치료받고 있는 질병에 대한 검사를 진행해 치료 목적으로 진행하고 있다는 진단을 받아두는 것이 좋습니다.

1세대 보험의 단점이라면 5,000원을 제외한 나머지 금액을 전부 지급해 주기 때문에 1세대 실손 가입자는 고민 없이 병원을 찾는 경향이 있으며 이로 인해 보험 청구액이 많은 편이라고 합니다.

때문에 1세대 실손 보험의 손해율이 높아 갱신 시기가 되었을 때 인상률이 높다고 합니다.

또한 보험 상품에 따라 입원 보상한도가 1천 혹은 3천 정도로 적은 경우가 있는데 중증의 질병으로 입원을 할 경우 보장 한도가 많이 낮은 편입니다.

하지만 1억으로 보장한도가 높은 상품도 있으니 자세한 사항은 실손 증권을 확인해 보시기 바랍니다.

또 하나의 단점이라면 한방병원은 입원하지 않는 이상 보장이 안 되는 경우가 많은데요.

한약을 많이 드시는 분이라면 활용성이 떨어질 수 있는 보험입니다. 

 

2. 2세대 실손보험

2009년 10월 ~ 2017년 3월까지 가입한 보험으로 1년간 180회 한도로 통원치료가 가능합니다. 1년간 180회를 모두 사용했다면 90일의 면책 기간이 있습니다.

1세대 실손과 다른 점은 회당 25만 원 한도라는 것과 1세대는 5,000원의 자기 부담금을 제외하고 보험금이 지급되었다면 2세대는 자기 부담금 10~20%를 제외한 보험금이 지급됩니다.

1세대에 비해 보험료가 저렴하지만 대학병원으로 통원 치료를 받을 경우 15년 재가입 조건이 있어 15년 뒤엔 당시에 판매하는 상품으로 재가입되는 단점이 있습니다.

예를 들어 2024년 1월이 15년 재가입 시기라면 현재 판매되는 4세대 보험으로 자동 재가입됩니다.  

 

3. 3세대 실손보험 

2017년 4월 ~ 2021년 6월까지 가입한 보험으로 2세대 보다 더 저렴하게 가입할 수 있는 보험입니다.

비급여 항목은 별도 가입으로 바뀌었고 급여 10%, 비급여 20%, 비급여 3종은 30%의 자기 부담금으로 비급여 3종이 새로 생겨나며 자기 부담금이 늘어났습니다.

비급여 3종(도수치료, 증식치료, 체외파충격치료, MRA, MRI)의 경우 1년간 50회 한도로 통원이 가능합니다.

1, 2세대 보험이 입원을 해야 MRI 의료비용을 받을 수 있었다면 3세대는 MRI는 통원 한도가 없이 비급여로 350만 원 한도까지 지급이 되기 때문에 입원 없이 MRI 의료비용을 청구할 수 있게 되었습니다.

단점이라면 자기 부담금이 늘어나고 2세대와 같이 15년 재가입 조건이 있으며 비급여 3종에 50회 한도가 생겼다는 것입니다.

도수치료를 받을 경우 1년간 50회, 350만 원 한도로 보장을 받을 수 있습니다. 

 

4. 4세대 실손보험

2021년 6월부터 현재까지 가입 가능한 보험으로 보험료는 가장 저렴하지만 자기 부담금이 급여 20%, 비급여 30%로 3세대보다 10%씩 늘어났습니다.

비급여 3종은 별도 가입으로 통원 조건이 3세대 보다 더 까다로워졌습니다.

도수치료를 예로 들면 3세대의 경우 50회까지 통원 치료가 가능했지만 4세대의 경우 10회마다 치료 목적임이 확인되어야 하고 치료 목적임이 확인되었을 때 50회까지 보장되는 것으로 변경되었습니다.

때문에 도수치료를 8~10회 정도 받았다면 질병에 대한 재진단을 통해 치료가 되고 있음을 확인하며 치료 완료를 위해 조금 더 치료를 받는 것이 합당하다고 여길 때 보험료 지급이 되는 것입니다.

비급여 주사제도 치료 목적으로 투여된 경우에 보장되었다면 4세대부터는 약사법령에 의해 약제별 허가사항이나 신고한 사항을 확인하고 보험금을 지급해 주게 되었습니다.

보험료가 저렴한 만큼 보험지급 조건이 까다로워지고 비급여 항목의 경우 할증율도 매우 높아졌습니다.

비교	1세대	2세대	3세대	4세대
자기부담금	5,000원	10~20%	급여 10%, 비급여 20%	급여 20%, 비급여 30%
할증	없음	없음	없음	최대 300%
통원 한도 금액	30만원	25만원	30만원	20만원
통원 횟수	30회	180회	180회	비급여만 50 or 100회

 

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